Nüks Bel Fıtığı Nedir?

Nüks bel fıtığı, ameliyat edilmiş bir fıtığın tekrarlaması ve şikayetlere yol açması demektir. 

Sadece Bel fıtıkları Mı Tekrar Eder?

Bel fıtıkları özelinde konuşsak da, omurganın her yerindeki fıtıklar ameliyattan sonra nüksedebilir. Ancak boyun ve sırt fıtıkları ameliyatları sonrası nüksleri daha az görmekteyiz. Bunun sebebi bel fıtıklarının, boyun ve sırta göre daha sık görülmeleri, daha sık ameliyat edilmeleri ve bel bölgesinin daha hareketli ve yük taşıyan bir bölge oluşudur.  O nedenle bel fıtıkları nüksü için daha fazla bilgilendirme ihtiyacı doğmaktadır.

Her Bel Fıtığı Nüksü Ameliyat Gerektirir Mi?

Bel fıtığı toplumda oldukça yaygın bir sorundur. Bunların %2-5’i çeşitli cerrahi girişimler gerektirebilirler. Geri kalanı dinlenme, fizik tedavi uygulamaları ve bilimsel alternatif yöntemlerle tedavi edilebilirler. Ameliyat gerektiren bel fıtığı hastalarında, iyi uygulanmış mikrocerrahi diskektominin başarı oranı %95-98 arasındadır. Görüldüğü gibi ameliyat için iyi seçilmiş vakalarda, cerrahi teknik de iyi uygulanırsa ve hasta da ameliyat sonrası önerileri dikkatle yerine getirirse sonuç oldukça yüz güldürücüdür. Ancak bu başarı oranını her cerrahın ve her tekniğin yakalayabildiği bri başarı oranı değildir. Tüm dünya genelinde bel fıtığı için sonuçların iyi olmaması oranı %5-25 arasındadır. Bu oranın içine bel fıtığının tekrar edip yeniden ameliyat gerektirmesi de dahildir. Ancak, bilinmelidir ki ameliyat sonrası tekrar eden her bel fıtığı yeniden ameliyat gerektirmez. Bir kısmı, yeniden ameliyat edilecek kadar ileri değildir ve ameliyat dışındaki diğer yöntemlerle takip ve tedavi etmek yeterlidir. İlk ameliyattan önceki ağrı, uyuşma, kuvvet kaybı gibi belirtiler geçmemiş veya geçtikten bir süre sonra tekrarlamışsa veya şiddetlenmişse yeniden ameliyat gündeme gelebilir.

Bel Fıtığı Ameliyat Sonrası Neden Tekrarlar?

Tekrar etmiş fıtık durumunda, ilk yapılacak şey geriye dönerek hastanın ameliyattan önceki radyolojik görüntülerini, hastanın kilosunu, muayenesini, ameliyatını, hayat alışkanlıklarını, ameliyattan sonraki yaşam koşullarını tekrar dikkatle ve ayrıntılı bir şekilde incelemek gerekir.  Fıtığın tekrar etme sebebi sayılanlardan bir ya da bir kaçı ile ilgili olabilir. Yüksek kilolu ve obez hastaları, bel fıtığı nedeni ile bazen acil olarak ameliyat etmemiz gerekebilir. Ancak ameliyattan sonra evlerine taburcu ederken, mutlaka iyileşme periyodu biter bitmez yani 3-4 hafta sonra uygun bir diyet ve egzersiz programı ile kilo vermeye başlamalarını öneririz. Kilolu hastalar ameliyattan sonra rahatladıklarında, maalesef bu öneriyi çok fazla dikkate almamak eğilimindedirler. Bel fıtığı ameliyatından sonra kilo vermesi önerisinde bulunduğumuz hastaların çok az bir bölümü bu öneriyi ciddiye almaktadır. 

Kilo vermeyerek hatta üzerine ekleyerek devam eden hastalarda, ameliyat olduğu aynı yerden veya bir başka seviyeden fıtıklaşma olayını sık görmekteyiz. Ameliyat sonrası en sık önerilen ikinci bir konu, hastanın ağır kaldırmaması ve günlük hareketlerine dikkat etmesi yönündedir. Günlük hayatta bu tip ağır kaldırmaları işi veya yaşam şartları gereği sık yapan kişiler, ameliyattan sonra da bunları yapmaya devam ederse tekrar fıtıklaşmaya davetiye çıkaracaklarını bilmelidirler. 

Boks, güreş, futbol, basketbol, tenis, karate gibi bele çok yük binen sporların da cerrahi sonrası yapılması çok uygun değildir. Bunun yerine özellikle 3 aydan sonra yüzme ve kontrollü fitness egzersizleri daha uygun olacaktır. Hasta, sayılan sporlardan birini profesyonel olarak yapıyorsa da kendisine ameliyat sonrası özel bir program çizilmelidir.

Nükslerin bir başka sebebi de tam tersine hastanın, ameliyat sonrası önerilmediği halde, günlük  spor ve yaşam aktivitelerini “beline zarar gelmemesi” korkusu ile tamamen durdurması ve aşırı hareketsiz kalmasıdır. Bu koşulda, omurgayı destekleyen kaslarda incelme ve zayıflama olacağından dışarıdan vücuda yansıyan tüm kuvvetler direkt olarak omurga ve omurlar arasındaki disklere yönelecektir.  Bu da ameliyat geçirmiş olsun veya olmasın, omuganın daha hızlı aşınmasına yol açarak yeni fıtıkları veya fıtık nükslerini tetikleyecektir.

Görüldüğü gibi ameliyat sonrası nükslerin çoğunlukla sebebi, ameliyat sonrası önerilere uyum sağlanmaması ile ilgilidir. Ancak başka sebepler de vardır. Bunlardan önemli bir grup ise ameliyata bağlı sebeplerdir. Bel ağrısının kaynağının tam olarak ortaya konmayarak elzem olmadan bel fıtığı ameliyatına karar verilmesi, ameliyatta uygun tekniğin uygulanmaması, yanlış mesafenin veya tarafın açılması, yeterli teknik desteğin olmadığı örneğin cerrahi mikroskobun ve gerekli mikrocerrahi aletlerin olmadığı bir ameliyathanede cerrahinin yapılması, cerrahın deneyim eksikliği, ameliyat içi anesteziye bağlı bazı sorunlar nedeni ile sonuca ulaşılmadan cerrahinin sonlandırılmak zorunda kalınması, ameliyat içi komplikasyonların olaya eklenmesi gibi nedenlerle cerrahi yeterli olmayabilir.

Nükslerin bir sebebi de, ilk cerrahi planlamanın iyi yapılmamış olmasıdır. Hastada birden fazla fıtık olabilir. Fıtık yanısıra bel kayması, kireçlenme, kanal darlığı, omurga eğriliği, omurilik kistleri gibi sorunlar da birlikte olabilir. Bunlardan ağrı kaynağı olan sorunlar iyi ayrıştırılmaz ve cerrahi girişime dahil edilmezse ameliyattan sonra şikayetler geçmeyebilir. Tekrar, daha kapsamlı bir ameliyat gerekebilir.

Her şey usulüne uygun yapılmış olsa da, bel fıtığı ameliyattan sonra tekrar edebilir. Bunun da en büyük sebebi kişinin genetik özellikleridir. Bazı kişilerin genetik olarak bağ dokuları zayıftır. Disklerin aşınması ve yırtılması çok kolay olabilmektedir. Bu durum ne yazık ki günümüz bilgileri ışığında kontrol edebileceğimiz bir risk faktörü değildir.

Bel Fıtığının Nüksetmesi Neden Büyük Bir Sorundur?

İlk yapılan fıtık ameliyatının tekrar etmesi durumunda ikinci ve sonraki ameliyatlar cerrahi açıdan daha zorludur. Çünkü dokunun artık anatomik bütünlüğü kaybolmuştur. Cerrahın, diseksiyon için ameliyat esnasında kullandığı kaygan planlar ve düzgün anatomik belirteçler, ikinci ve sonraki ameliyatlarda, ilk cerrahiye bağlı yapışıklıklar nedeni ile bozulmuştur. İkinci ve sonraki cerrahiler, sisli bir havada pusulasız okyanusta kalan bir geminin yol alması gibidir. Omurilik zarının açılması, sinir hasarlanması gibi “yol kazaları” daha sık görülebilir.

Tüm cerrahilerde çok önemli olsa da özellikle nüks cerrahisinde TECRÜBE çok önemlidir. Nüks cerrahisi yapacak cerrahın çok iyi bir anatomi bilgisine sahip olması, mikrocerrahi tekniğe çok hakim olması, sabırlı ve titiz ilerlemesi ve bu tip ameliyatları sıklıkla yapması gereklidir. O nedenle, bel fıtığında ikinci ameliyatları yapacak cerrahın seçimi daha da önem kazanmaktadır. 

Bel fıtığı bir kez tekrarladığında, ikinci ve üçüncü tekrarlar için risk oranı da artar. Üçüncü ve sonraki tekrarlarda artık doku da çok yıpranacağı için, cerrahinin başarı şansı da azalır.  Bu nedenle özellikle ikinci ameliyatta bir daha tekrar etmeyecek şekilde bir plan yapılmalı ve cerrahi teknik en ideal şekliyle uygulanmalıdır.

Bel Fıtığı Nüksetmişse İkinci Ameliyatı Kim Yapmalıdır?

Her zaman için öncelikle ilk ameliyatınızı yapan doktorunuzla görüşmeniz gereklidir. Çünkü ilk bulgularınızı, ameliyattan ne kadar fayda gördüğünüzü ve ameliyat içinde neler olduğunu en iyi bilen kişi, sizi ilk ameliyat eden doktordur. Ancak bazı cerrahlar, nüksetmiş vakalar için yeterince deneyimli olmayabilirler. Nüks vakalar için daha tecrübeli bir meslektaşının bu ameliyatı yapmasını önerebilirler. İlk ameliyatın başarısız olması nedeni ile hasta ile doktor arasında bir güven kaybı yaşanabilir. Psikolojik olarak kendini kötü hisseden hasta, bir başka görüş almak veya başka bir hekime ameliyat olmak isteyebilir.  Bu koşullarda, nüks cerrahisini daha fazla yapan, tecrübeli hekimleri tercih edebilirsiniz. İkinci cerrahinin ilk ameliyatınıza göre daha uzun süreceğini ve daha zorlu olacağını göz önünde bulundurmalısınız. Eğer ikinci cerrahi de başarısız olursa sonrasında geçirilecek diğer cerrahiler iyileşme oranlarını iyice düşüreceğinden aslında ikinci cerrahinin sorunları çözecek en önemli cerrahi olduğunu bilerek seçimleri iyi yapmak gerekir.

Tekrar Eden Her bel Fıtığına Vida mı Takılır?

Hayır. Bel fıtığı nüksetmişse, uygulanacak yöntem öncelikle yine mikrocerrahi diskektomidir. Bu yöntem mikroskop altında, mikrocerrahi el aletleri ile yapılır. Ancak bazı nükslerde halk arasında “vidalı ameliyatlar” olarak bilenen omurga stabilizasyon ameliyatları mikrocerrahiye eklenir. Vidalı ameliyatın neden eklenmesi gerektiğini şöyle açıklayabilirim. Fıtığın olduğu omur bölgesinde bazen anormal hareketlilik olabilir. Yani öne eğildiğimizde veya arkaya yaslandığımızda iki omur arasında normalde olmaması gereken bir ileri-geri gitme durumu gelişmiş olabilir. “İnstabilite” adını verdiğimiz bu durum, iki omur arasındaki diskin sürekli normal olmayan bir zorlanmaya uğramasına ve aşınmasına yol açar. Sadece mikrocerrahi diskektomi ile fıtık alınır ve bu anormal hareket sabitlenmezse fıtık tekrar edebilir. İşte bu anormal hareketlliliği gidermek için stabilizasyon ameliyatları dediğimiz “implantlı” ameliyat sistemleri uygulanır. Kullanılan, vida, rod, ara bağlantı, kafes, kemik grefti gibi malzemelerin hepsine birden implant adı verilir. Fıtığın sağlı sollu geniş olarak ve birkaç seviyeden çıkarılması gerektiği durumlar olabilir. Bu durumlarda uzun vadede kayma riski oluşabilecekse veya mevcut kaymanın derecesi artacaksa, bu da nüks riskini arttıracağı için vidalı ve kafes sistemli ameliyatlar yapılabilir. Kanal darlığı ile beraber çoklu fıtıkların olduğu ve hepsinin çıkarılması gereken hastalarda da omrgayı sabitleme ameliyatları gerekebilir. Nüks eden bel fıtıklarında bazen ancak, faset eklem dediğimiz kemiklerin alınması ile fıtığa erşim sağlanabilen nadir fıtık tipleri vardır. Bu tür ameliyatlarda da sabitleme ameliyatları uygulanır.

Tekrar etmiş bel fıtığında ikinci ameliyatta neler yapılacağı, vida-kafes gibi aparatlar kullanılıp kullanılmayacağı ve bunların riskleri, yaşamı nasıl etkileyeceği hasta ile ayrıntılı olarak konuşulmalı ve takılacaksa aydınlatılmış onamları ayrıca alınmalıdır. Her hastanın durumu farklıdır. Tekrar etmiş iki bel fıtığı birbirine benzemez. Hastanın diskinin durumu, yeri, kireçlenme derecesi, ek sorunları, genel sağlık durumu , kilosu, iş yaşamı, hayat beklentileri gibi pek çok etken değerlendirilerek bir cerrahi yönteme karar verilir. Mikrocerrahi diskektomi daha az riskli ve daha hızlı iyileşen bir yöntem olsa da, nüks riskinin yüksek olduğu ve omurga sabitliğinin zayıfladığı vakalarda implantlı yöntemler daha etkin ve daha kesin bir çözüm sunarlar. Hangi yöntemin daha uygun olduğu, parmak izi kadar hastaya özel bir konudur ve ayrıntılı hekim-hasta görüşmesi ile belirlenir.

Nüks Cerrahilerinin Sonuçları Nasıldır?

Nükseden vakalarda bütün parametreler tekrar değerlendirilip yapılmış olan iyi bir ikinci cerrahi ile hastaların büyük bir kısmı sağlığına kavuşur. Ancak ikinci cerrahiye rağmen düzelmeyen, fıtığı yerinden çıkarılamayan ve/veya çıkarılmış olsa da fıtığı tekrarlayan %2-5 arasında bir hasta grubu vardır. Bu vakaların üçüncü, dördüncü ameliyatlara doğru gittiği, hatta hiç düzelmeyerek kronik ağrı hastası oldukları ve narkotik ilaç bağımlıları haline geldikleri de görülmektedir. Bu nedenle ikinci cerrahide sorunların yüksek bir başarı ile çözülmesi gerekir. Bazen bir cerrahi el değişikliği, hastanedeki daha tecrübeli bir cerrah ile hastanın konsülte edilmesi de başvurulacak yöntemler arasında olabilir. Sonuç itibarı ile tek amaç, çoklu cerrahiye gitmeden hastanın iyiliği olmalıdır.